Rapport Johnson: une culture à changer dans d’autres domaines?

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Au jeu d’échecs, le proverbe dit qu’on apprend plus d’une seule défaite que d’une centaine de victoires. Il n’y a rien de plus vrai.

On doit admettre qu’il faut toujours qu’un accident majeur survienne pour ouvrir les yeux des gens sur les déficiences de nos organisations publiques ou privées. Il aura fallu qu’une tragédie se produise à Laval pour donner un électro-choc à nos dirigeants afin de les pousser à analyser ce qui va mal dans nos infrastructures. Quand est-ce qu’un processus similaire se fera dans d’autres secteurs comme la santé et l’éducation?

Pierre Marc Johnson a rendu public aujourd’hui le rapport sur les causes de l’effondrement d’une partie du pont de La Concorde à Laval. Une longue chaîne d’erreurs et une culture déficiente dans le fonctionnement du Ministère des Transport du Québec sont à l’origine du problème. Une chose est sûre, de nombreuses personnes liront avec grand intérêt le rapport Johnson pour donner suite à ses recommandations et régler plusieurs problèmes. À commencer par clarifier la culture et le rôle des employés du ministère des Transports. Par exemple, le rapport mentionne qu’il y a de la confusion entre la perception des responsabilités des ingénieurs. Ainsi, un ingénieur local sur le terrain s’attendrait à avoir une directive d’un ingénieur au ministère, mais dans les faits celui-ci croit qu’il ne donne qu’une opinion de consultant à l’ingénieur directement sur le terrain. Il y a trop de confusion sur les devoirs et les responsabilités de ces employés. Extrait du rapport:

Cette réticence se manifeste dans deux types de situation. Ainsi, il y a celle où plusieurs
ingénieurs hésiteront à commenter le travail de leurs collègues malgré la responsabilité qui
pourrait leur incomber à cet égard. L’autre situation est celle d’un ingénieur d’une direction
territoriale demandant l’assistance d’un ingénieur de la Direction des structures; le second se
percevant comme un service conseil, le premier le voyant plutôt comme la personne exerçant
en dernier recours le jugement professionnel menant à l’action. Cette dissonance dans la
perception des rôles, cette ambiguïté dans l’exercice des fonctions de chacun, engendrent une
confusion au niveau de l’imputabilité et nuisent à l’effi cacité générale du Ministère.

Il faut revoir le fonctionnement du système et en faire la “ré-ingénierie”. La bête du ministère des transport est trop grosse. La main droite ne sait pas qu’elle doit aider la main gauche. C’est difficile d’enfoncer un clou lorsque chacune tient un marteau. Lisez cet extrait du rapport qui est assez éloquent:

Dans le cadre de son enquête sur le viaduc de la Concorde, la Commission a noté une réticence
des professionnels du Ministère à adopter des comportements de travail en groupe hiérarchisé,
chaque professionnel étant plus ou moins laissé à lui-même, à la fois libre de ses décisions
et isolé dans l’exercice de sa responsabilité. Cette réticence se manifeste aussi bien dans
les situations mettant les ingénieurs en présence les uns des autres que dans celles où une
direction territoriale fait appel à la Direction des structures. Il en résulte une confusion dans
l’imputabilité qui nuit à l’effi cacité générale du Ministère.

Johnson a donné des chiffres précis. Nous sommes quatre fois moins efficace que les Ontariens ou les américains relativement aux structures déficientes de nos ponts. Il faut voir quoi faire pour s’améliorer et nous rattraper.

Et puis, personne ne semble imputable. Tiens, tiens, on a entendu la même chose en santé par le ministre Couillard. Ça ne sent pas bon comme culture dans le ministère de la santé du Québec!

Le même exercice serait à faire dans notre système de santé. Il faudrait un oeil neuf, à part celui de la bête politique pour mettre à jour les déficiences du système. Je repose donc la question: à quand une commission pour étudier les failles du système de santé? Je suis convaincu qu’il y en aurait plusieurs à corriger et je suis sûr qu’il y a aussi un problème de “culture” dans le système de la santé. Tout n’est pas seulement qu’une question d’argent et de budget.

Le site officiel de la commission Johnson est ici et le rapport est disponible ici. En voici un autre extrait:

… De manière plus spécifique, la Commission note que le Ministère a manqué au moins deux
occasions d’inspecter la structure en profondeur, soit lors des réparations effectuées en 1992
et lors de la demande d’assistance technique logée à la Direction des structures par l’ingénieur
de la direction territoriale responsable de l’ouvrage. Toutefois, compte tenu des faiblesses
systémiques constatées, la Commission, tout en reprochant à l’ingénieur Tiona Sanogo sa
gestion des travaux de réparation en 1992 et en déplorant l’insuffi sance de l’inspection menée
par l’ingénieur Christian Mercier en 2004, blâme surtout le ministère des Transports du Québec
pour avoir toléré l’ambiguïté quant à l’imputabilité, pour avoir manqué de rigueur dans la
tenue des dossiers, et pour n’avoir jamais su traduire la connaissance qu’il avait du caractère
particulier du viaduc de la Concorde en un programme adéquat d’inspection et d’entretien.

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